MODULO DI RICHIESTA CONSULENZA

 

NOME

COGNOME
INDIRIZZO
LOCALITA'
PROV.
ETA'
TELEFONO
INDIRIZZO E-MAIL
PROFESSIONE / ATTIVITA'
SESSO M F
ALTEZZA cm.
PESO kg.
SPORT PRATICATI
MALATTIE AVUTE IN PASSATO
INTERVENTI CHIRURGICI
INFORTUNI SUBITI
CONSUMO ALCOLICI nessuno moderato elevato
FUMO: SIGARETTE AL GIORNO nessuna meno di 5 da 6 a 20 oltre 20
ALLERGIE EVENTUALI
EVENTUALI RISULTATI DI ESAMI DI LABORATORIO - RESPONSI DI ESAMI RADIOLOGICI - ALTRI ESAMI (elettrocardiogramma, TAC, risonanza magnetica, etc.)
PRESSIONE ARTERIOSA
STATO GENERALE DI SALUTE
MALATTIA PER LA QUALE SI RICHIEDE LA CONSULENZA CON RELATIVA DESCRIZIONE DEI SINTOMI